Scabbia: il problema della gestione dei fallimenti terapeutici

La scabbia, causata dall’acaro Sarcoptes scabiei var. hominis, rappresenta una delle parassitosi cutanee più diffuse a livello mondiale con oltre 200 milioni di persone colpite ogni anno. In Europa negli ultimi anni c’è stato un significativo incremento dei casi che ha determinato una vera emergenza di sanità pubblica [1,2].

In Italia non esistono dati epidemiologici precisi su larga scala, tuttavia negli ultimi anni in alcune regioni è stata registrata una preoccupante impennata di casi diagnosticati, in particole nelle comunità e nelle strutture di lungo-degenza [3 ,4]. I numeri reali probabilmente sono più alti a causa della sottonotifica e/o del ritardo diagnostico dovuto principalmente alla difficile identificazione di sintomi, non sempre patognomonici, o al mancato accesso ai servizi sanitari anche a causa del derivante disagio psicologico e sociale arrecato dai fenomeni di marginalizzazione e stigmatizzazione della malattia.

Il contagio si verifica nella quasi totalità dei casi attraverso il contatto cutaneo prolungato, mentre la trasmissione indiretta tramite fomiti è relativamente rara, assumendo una rilevanza significativa solo nella scabbia crostosa [5].

L’incremento dei fallimenti terapeutici rilevato negli ultimi anni rappresenta una delle principali sfide per il dermatologo.

La diagnosi

L’International Alliance for the Control of Scabies (IACS) nel 2020 ha definito i criteri diagnostici che rappresentano oggi un riferimento internazionale [6], suddividendo tre livelli di diagnosi:

• scabbia confermata: individuazione diretta di acari, uova o feci mediante la dermoscopia o microscopia;
• scabbia clinica: individuazione dei cunicoli o delle lesioni tipiche in sedi caratteristiche, associate ad anamnesi di prurito e contatto con soggetti sintomatici;
• scabbia sospetta: individuazione di lesioni atipiche o di lesioni tipiche a distribuzione non classica con anamnesi suggestiva.

La dermoscopia ha rivoluzionato l’approccio diagnostico alla scabbia, studi recenti riportano per questa metodica una sensibilità del 98,3% e una specificità dell’88,5% [7].

I segni dermoscopici caratteristici includono:

• Il segno del “triangolo” o “delta-jet” (struttura triangolare scura corrispondente alla porzione anteriore dell’acaro);
• Il cunicolo (traccia serpiginosa corrispondente al tunnel scavato dalla femmina);
• Il segno della “scia” o “contrail” (linea biancastra posteriore al triangolo).

La dermoscopia risulta particolarmente utile anche nel monitoraggio post-trattamento: studi dimostrano che gli acari possono rimanere visibili nel 43,8-62,5% delle lesioni a 2-4 giorni dall’inizio del trattamento, senza che ciò indichi necessariamente il fallimento terapeutico [7].

La terapia

Le linee guida europee del 2017 raccomandano come trattamenti di prima linea la permetrina 5% in crema, l’ivermectina orale e il benzoato di benzile 25% in lozione [5]. Una meta-analisi del 2019 pubblicata sul JAAD relativa a 52 trial clinici (9.917 pazienti) ha confermato che la combinazione di permetrina più ivermectina orale, l’ivermectina topica e le piretrine sinergizzate avevano rispettivamente la più forte evidenza nell’efficacia della cura, la più bassa probabilità di prurito persistente e la più bassa incidenza di reazioni avverse, risultando quindi significativamente superiori rispetto a zolfo, malathion, lindano, crotamitone e benzoato di benzile [8].

Tuttavia, dati recenti evidenziano una crescente problematica legata al fallimento terapeutico. Il fallimento del trattamento è stato associato a diversi fattori tra cui lo stato immunitario dell’ospite, la scelta dell’agente terapeutico, la scarsa aderenza ai protocolli di trattamento, il rischio di reinfezione e la possibile comparsa di resistenza ai farmaci.

Una recente meta-analisi pubblicata sul British Journal of Dermatology riporta una percentuale di fallimenti che si attesta attorno al 15% [9]. In particolare per i prodotti più utilizzati sono riportate le seguenti percentuali di fallimento: ivermectina orale 11,8%; ivermectina topica 9,3%; permetrina 10,8%.Un dato clinicamente rilevante emerso dalla meta-analisi è che due dosi di ivermectina orale riducono significativamente il tasso di fallimento (7,1%) rispetto alla dose singola (15,2%) [9].

L’incremento dei fallimenti terapeutici nel tempo (circa + 0,27% annuo globalmente, + 0,58% per la permetrina) pone importanti interrogativi sulla suscettibilità degli acari ai farmaci disponibili.

La questione della resistenza

L’esistenza di una vera resistenza ai farmaci anti-scabbia è ancora dibattuta da alcuni autori che ritengono si tratti piuttosto di pseudo-resistenza [10, 11], attribuendo la gran parte dei
fallimenti al trattamento a diversi fattori, tra i quali: diagnosi errate, informazioni poco chiare sulle modalità di trattamento, quantità insufficiente e/o dosaggio insufficiente dei farmaci, durata dei trattamenti inadeguata, scarsa aderenza dei pazienti ai protocolli di trattamento e alle misure di profilassi ambientale, mancato trattamento dei membri della famiglia o dei contatti stretti [12] e dermatite da contatto irritante, in particolare nell’area genitale, che può portare all’interruzione del trattamento.

Mentre una parte dei fallimenti del trattamento possono verificarsi a causa dei suddetti fattori, l’emergere della resistenza ai farmaci anti-scabbia è innegabile. A partire dai primi anni 2000 un numero sempre maggiore di pubblicazioni riportano la crescente prevalenza della resistenza alla permetrina.

Nel 2023, uno studio pubblicato sul Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology ha identificato per la prima volta in S. scabiei var. hominis la mutazione M918L nel gene del canale del sodio voltaggio-dipendente (VSSC), associata alla resistenza knockdown (kdr) ai piretroidi [13]. Su 67 acari prelevati da 64 pazienti (85,9% refrattari a precedenti trattamenti con permetrina), la mutazione è stata rilevata nel 97% dei campioni. Una revisione sistematica del 2024 conferma che la resistenza alla permetrina rappresenta una minaccia crescente, mentre l’evidenza clinica di resistenza diffusa all’ivermectina nell’uomo rimane limitata, nonostante segnalazioni aneddotiche nei pazienti con scabbia crostosa [14].

Si dovrebbe quindi sospettare una scabbia resistente ai farmaci nei pazienti con infestazioni persistenti o ricorrenti nonostante il trattamento appropriato, in particolare dopo più cicli di
terapie di prima linea come la permetrina. Gli indicatori chiave includono prurito in corso, lesioni persistenti o peggioramento dei sintomi due settimane dopo il trattamento. La resistenza può anche essere sospettata se più casi all’interno della stessa famiglia o ambiente istituzionale non riescono a rispondere al trattamento.

La gestione dei fallimenti terapeutici

La gestione dei fallimenti terapeutici rappresenta ad oggi una sfida per il dermatologo. Sempre più spesso infatti si osservano pazienti affetti da scabbia che hanno fallito molteplici cicli di
trattamento, nonostante siano stati utilizzati principi attivi differenti.

Una volta escluse le possibili cause non strettamente farmacologiche, è necessario considerare differenti opzioni terapeutiche nei pazienti che non rispondono ai regimi tradizionali. Attualmente non esistono linee guida codificate per la gestione di questi casi, tuttavia la recente letteratura fornisce diverse indicazioni utili per affrontare i casi complessi.

Sulla base dell’evidenza disponibile, si riportano di seguito le strategie ritenute più efficaci per la gestione di questi casi:

1. Preferire la doppia dose di ivermectina orale: 200 μg/kg a distanza di 7-10 giorni, come supportato dalla meta-analisi di Mbuagbaw et al. (riduzione del fallimento dal 15,2% al 7,1%) [9];
2. Assumere l’ivermectina con il pasto: l’assunzione a stomaco vuoto aumenta il rischio di fallimento di 4,31 volte [15];
3. Applicare correttamente la permetrina: su tutta la superficie corporea con l’aiuto di una seconda persona, prolungando la durata dell’applicazione per 12 ore o più [14], preferibilmente per 2/3 giorni consecutivi (studio italiano: guarigione 87,2% vs 61,8% con singola applicazione) [16];
4. Trattare simultaneamente tutti i contatti stretti: anche se asintomatici, con look-back period di 2 mesi [5];
5. Adottare una terapia combinata: la combinazione permetrina/benzoato di benzile + ivermectina orale si classifica al primo posto per efficacia nel network delle meta-analisi [8, 17];
6. Evitare i corticosteroidi topici: l’uso di steroidi topici aumenta il rischio di resistenza al trattamento di 3,65 volte [18];
7. Prevedere una corretta decontaminazione ambientale: l’assenza di decontaminazione dei mobili imbottiti (preferibilmente con aspirapolvere) aumenta il rischio di fallimento di 5,81 volte [13], tenere gli indumenti usati in sacchetti di plastica a temperatura ambiente e cambiare la biancheria da letto ogni giorno per 3-4 giorni dopo il primo ciclo di terapia,
   riduce il rischio di fallimento [17];
8. Fornire istruzioni scritte: l’assenza di documentazione scritta aumenta il rischio difallimento di 5,18 volte [15].

La scabbia crostosa

La scabbia crostosa (o norvegese) è caratterizzata da una elevata carica parassitaria, si riscontra prevalentemente in pazienti immunocompromessi, anziani con deficit cognitivi o pazienti con alterazioni neurologiche che compromettono la risposta dell’ospite al prurito. In questa forma è richiesto un approccio terapeutico più aggressivo che preveda preliminarmente un decapaggio delle squamo-croste seguito da una combinazione di scabicidi topici e ivermectina orale, prevedendo applicazioni e cicli ripetuti nel tempo [5,14].

Conclusioni

La gestione della scabbia richiede oggi un approccio sistematico che tenga conto dell’evoluzione epidemiologica e delle emergenti problematiche di resistenza. I criteri diagnostici IACS 2020 forniscono uno strumento standardizzato per la diagnosi, mentre la dermoscopia rappresenta una metodica non invasiva di grande utilità sia diagnostica che nel follow-up.

Il fallimento terapeutico, stimato intorno al 15% globalmente, può essere significativamente ridotto adottando strategie terapeutiche combinate. Per fronteggiare efficacemente l’espansione di questa parassitosi è inoltre cruciale adottare tutte le misure profilattiche, dalla notifica dei casi alla puntuale individuazione e gestione dei contatti con associata una corretta decontaminazione ambientale, fino alla riammissione in comunità (il ritorno in collettività è previsto alla fine della prima applicazione di trattamento, mentre in caso di terapia con ivermectina è necessario attendere 24 ore dall’assunzione della prima dose di farmaco. La visita di un operatore sanitario non è necessaria per il rientro in collettività, salvo in caso di scabbia crostosa).

Altro aspetto importante è quello dei costi delle cure (in media circa 6-700 euro per nucleo familiare), per alcune famiglie non sostenibili. A tal proposito alcune regioni1 hanno deliberato per rendere disponibili gratuitamente le cure per i casi indice e i contatti stretti.

L’identificazione della mutazione M918L associata alla resistenza ai piretroidi sottolinea infine l’importanza di monitorare la suscettibilità degli acari e di sviluppare strategie terapeutiche alternative per il futuro.

 

Dott Renato Guzzo

 

Bibliografia

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