Pillole di dermoscopia – Dott.ssa Romina Testa
Caso 1
Giunge per la prima volta alla nostra osservazione un maschio di 63 anni, con anamnesi positiva per melanoma, di fototipo II e con esteso fotodanno cronico.
Abbiamo individuato 4 lesioni meritevoli di approfondimento diagnostico:
Lesione ulcerativa del naso che per sede e caratteristiche evolutive faceva sospettare un carcinoma basocellulare ulcerato (Foto 1)
Foto 1
Lesione papulo-nodulare del braccio sinistro che alla dermoscopia presenta un pattern vascolare polimorfo, aree a ruota di carro e aree bianche senza struttura (aspetti suggestivi per un carcinoma basocellulare nodulare) (Foto 2 e 3)
Foto 2 – clinica Foto 3 – dermoscopia
Pattern vascolare polimorfo
Aree a ruota di carro
Aree bianche senza struttura
Lesione pigmentata asimmetrica del torace che dermoscopicamente mostra aree bianche senza struttura, linee corte bianche e un reticolo pigmantato in periferia ( caratteristiche evocative di lesione melanocitaria atipica/ melanoma in situ (Foto 4 e 5).
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Foto 4 – clinica Foto 5 – dermoscopia
Aree bianche senza struttura e linee corte bianche
Reticolo pigmentato in periferia
Lesione maculare rosea del dorso, con bordi poco definiti e aspetti dermoscopici aspecifici: sfondo rosso-lattescente, sottili vasi lineari-curvilinei non bene a fuoco (carcinoma basocellulare superficiale?) (Foto 6 e 7)
Foto 6 – clinica Foto 7 – dermoscopia
Sfondo rosso-lattescente
Sottili vasi lineari-curvilinei non bene a fuoco
Tutte e quattro le lesioni sono state sottoposte a biopsia escissionale.
La diagnosi è stata per le prime tre lesioni rispettivamente: carcinoma basocellulare ulcerato, carcinoma basocellulare nodulare e melanoma in situ.
Per l’ultima la diagnosi istologica è stata di melanoma a diffusione superficiale 0,3 mm.
Discussione
Il melanoma amelanotico clinicamente si presenta come macula, papula, placca o nodulo di colore rosa o rosso. Elevata la difficoltà diagnostica per il grande numero di diagnosi differenziali.
Può manifestarsi in tutte le zone del corpo ma è più comune nelle aree cronicamente esposte al sole e nelle zone della testa e del collo.
E’ associato all’età avanzata (più comune negli individui sopra i 50 anni).
Alla dermoscopia si apprezza in genere un pattern vascolare polimorfo (che è spesso l’unico aspetto rilevante) costituito da vasi lineari, puntiformi o a forcina.
La morfologia dei vasi varia tra i diversi tipi di lesioni:
-vasi puntiformi si trovano prevalentemente nelle lesioni piatte, mentre le lesioni nodulari presentano solitamente vasi lineari e a forcina
-aree/globuli rosso lattescenti, linee bianche e, nei tumori più spessi, ulcerazioni o erosioni sono altre caratteristiche dermoscopiche che possono supportare la diagnosi.
Talvolta il melanoma amelanotico appare clinicamente come una macula rosea circondata da un alone biancastro che dermoscopicamente mostra un’area priva di struttura formata da zone che presentano più di una tonalità di rosa su sfondo rosso-lattescente: è questo il cosiddetto “segno del cappuccetto rosso”.
Caso 2
Maschio di 35 anni, giunge alla nostra osservazione per prima visita per nevi.
Nessuna notizia in anamnesi.
Al torace presenta una lesione papulo-nodulare di colore rosa, di consistenza leggermente aumentata, asintomatica, che alla dermoscopia mostra un pattern vascolare polimorfo con vasi a virgola, vasi a forcina, corti vasi lineari e piccole aree di ulcerazione superficiale (Foto 8 e 9).
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Foto 8 – clinica Foto 9 – dermoscopia
Pattern vascolare polimorfo: vasi a virgola,
vasi a forcina e corti vasi lineari
Piccole aree di ulcerazione superficiale
La diagnosi differenziale comprendeva il nevo dermico, il basalioma, un tumore annessiale, una cheratosi seborroica irritata.
Abbiamo sottoposto la lesione a biopsia escissionale e la diagnosi istologica è stata di
fibroepitelioma di Pinkus.
Discussione
Il fibroepitelioma di Pinkus è considerato una variante rara del carcinoma basocellulare.
Si manifesta clinicamente come una placca solitaria, color carne o marrone-grigio, ben delimitata, quasi sempre priva di peli e spesso con squame.
E’ raramente pedunculato, polipoide o ulcerato e può invadere i tessuti sottostanti.
Si osserva prevalentemente in persone di età compresa tra i 40 e i 60 anni.
Predilige l’area lombosacrale, ma può svilupparsi anche su arti, addome, testa e genitali.
La diagnosi differenziale comprende il nevo dermico, il fibroma peduncolato, il carcinoma basocellulare classico, la cheratosi seborroica, ma anche il melanoma.
Zalaudek et al. nel 2006 hanno descritto gli aspetti dermoscopici caratteristici del fibroepitelioma di Pinkus:
-teleangectasie lineari e allungate di forma irregolare e ben a fuoco che, a differenza dei vasi arboriformi tipicamente osservati nei BCC, sono generalmente di calibro minore ed hanno ramificazioni meno evidenti.
-vasi puntiformi
-strie bianche alla luce polarizzata
-cisti simili a milia
-aree grigio-marroni senza struttura ed un numero variabile di piccoli punti grigio-blu nelle forme pigmentate
Nanda et al. nel 2021 hanno descritto le «linee ipopigmentate o rosa che si intersecano ad angolo acuto» per differenziare queste linee che circondano aree vascolari rosa dalla cosiddetta rete negativa, che si riferisce a strutture allungate marroni circondate da una rete ipopigmentata (tipica delle lesioni melanocitarie).
Alla luce polarizzata sono state osservate linee bianche lucenti nel 50% dei casi.
Clinicamente la presenza di squame, non riportata in precedenti studi, è stata riscontrata nel 66,7% dei casi.
Nell’immagine dermoscopica del caso che vi ho descritto si può osservare il criterio dermoscopico delle linee ipopigmentate o rosa che si intersecano ad angolo acuto (Foto 10)
Foto 10 – L’area cerchiata evidenzia le “linee ipopigmentate o rosa che si intersecano ad angolo acuto”
Le linee ipopigmentate o rosa che si intersecano ad angolo acuto sono visibili con luce polarizzata e non polarizzata nel fibroepitelioma di Pinkus, ma anche nel nevo di Spitz e nel melanoma.
BIBLIOGRAFIA
- Jelena Stojkovic-Filipovic, Harald Kittler, Dermatoscopy of amelanotic and hypomelanotic melanoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Jun;12(6):467-72
- M A Pizzichetta et al., More than one shade of pink as a marker of early amelanotic/hypomelanotic melanoma. J Dermatol. 2024 Jul;51(7):999-1003.
- Iris Zalaudek, MD; Gerardo Ferrara, MD; Paolo Broganelli, MD; et al., Dermoscopy Patterns of Fibroepithelioma of Pinkus. Arch Dermatol Published Online: October 2006 2006;142;(10):1318-1322.
- Japbani K Nanda et al.,Clinical and dermoscopic features of Fibroepithelioma of Pinkus: case series with an emphasis on hypopigmented to pink lines intersecting at acute angles. Arch Dermatol Res. 2021 Oct;313(8):633-640.